常见急症处理

发布时间：2022/8/20 11:37:54

耳鼻咽喉-头颈部虽然体积不大，但是是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能。

耳鼻咽喉科发病机会较多，约占急诊总量的1/10-1/8.严重的外伤，气道的堵塞以及颅内并发症都可能导致患者的死亡。因此，耳鼻喉科的急症越来越得到重视。

耳鼻喉科急症的特点
1起病急骤，毫无先兆
大部分耳鼻喉急症起病突然，可以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则1-2天长则数星期方能奏效。
2体征隐蔽，容易忽视
有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在危险性，但由于体征隐蔽，极易误诊、漏诊。
3累及邻近，症状多变
耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；鼻疖感染会引起海绵窦血栓性静脉炎导致生命危险；急性扁桃体炎会引起支气管炎，肾炎。
4全身疾病，局部出现
鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致；
反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。

一、鼻部急症
鼻部急症主要包括：

*鼻部异物：最容易被忽视的病

*鼻部外伤

*鼻出血：耳鼻喉科三大急症之一

*鼻源性头痛：耳鼻喉科最容易被误诊的病历

1鼻腔异物
以儿童最为常见。成人则多伴有精神障碍。主要症状：单侧鼻塞，脓性鼻涕同时伴有恶臭，少数同时有血性分泌物。

鼻腔异物的鉴别与处理

在诊断时应注意以下几点：

1.单侧鼻塞者尤其应该首先排除鼻腔异物。

2.脓性鼻涕过多时用鼻内镜检查，检查时应缓慢，防止掉入气管形成气管异物。

3.必要时可做鼻窦ct检查排除腺样体肥大引起。

4.异物若在鼻腔后端可考虑全麻气管插管后取出。

2鼻部外伤及处理
鼻部皮肤撕裂伤：局部碘伏消毒，伤口深需要缝合的给予清创缝合，必要时需要植皮或皮瓣移植缝合。
鼻骨骨折分3类：单侧骨折、双侧骨折、粉碎性骨折
治疗：
鼻骨复位：鼻骨骨折一般X线确诊后选择第一时间复位，若肿胀严重可待消肿后二期复位。一般不超过10天。
方法：1%呋麻+丁卡因填塞行表面麻醉。止血钳抵住骨折处顶起感觉鼻骨已抬起即可。鼻腔填塞膨胀海绵支架，3--5天后取出，粉碎性骨折可适当延长时间。

鼻中隔骨折：鼻中隔骨折多会造成鼻中隔偏曲，底部为主。同时可伴有鼻骨骨折甚至鼻窦骨折。

鼻中隔骨折
治疗：一般鼻中隔骨折要等3--6个月以后行鼻中隔手术治疗，防止鼻梁塌陷。3个月后行鼻内镜手术矫正后,鼻塞消失。

3鼻出血
常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。
常见出血部位及特点：
*鼻腔前部——little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿童和青年多见
*鼻腔后部——下鼻道后端的鼻－鼻咽静脉丛，部位隐蔽，需后鼻孔填塞，中老年人多见。
*鼻腔粘膜弥漫性出血——鼻粘膜广泛部位，时多时少，合并全身疾病者多见。
儿童这种鼻出血可以用羟甲唑啉或苯肾上腺素喷鼻，并用手指压迫 5～10 分钟（看表计时很关键，因为这时感觉 30 秒就好像 1 小时一样长，而导致松开过早，就会使新的出血冲掉正在形成的血凝块）。
这种鼻出血最常见的原因是由于手指指甲的外伤（患者甚至在睡眠时也会抠鼻）。此外需要想到的是隐匿性出血性疾病，因此如果患者持续反复鼻出血，应该行凝血功能检查。
青少年经常流鼻血应该注意，必须考虑到可能存在的可卡因滥用问题，这种病例经常会出现鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血，首先要考虑到鼻咽血管纤维瘤，这类患者也常有鼻塞，诊断需要鼻内镜检查。成年患者鼻出血经常是高血压和服用阿司匹林患者，当其来到急诊室时，血压总是显著升高，常会看到搏动性出血。治疗可使用局部血管收缩剂（羟甲唑啉，苯肾上腺素），几乎总能止血。
当含羟甲唑啉油填塞纱条取出后，鼻中隔上常可以看到一个小红点（出血点）。如果看到这样的出血点，通常可以用电灼法或化学（硝酸银）烧灼止血。出血点不在鼻中隔前段时，鼻内镜检查可以发现出血点。
这些病人还应该用药降低血压，舒张压须降至 90 mmHg 以下。然后多数患者就可以回家了，继续使用羟甲唑啉数日。此外，涂抗生素软膏的甲基纤维素可置于鼻腔，以防止进一步创伤，使粘膜表面愈合，通常留置 3～5 天。有时不能完全止血，可以填塞压迫止血。
如果鼻出血来自鼻后方，则需要鼻后孔填塞，或使用各种鼻后孔气囊止血。一侧前鼻孔填塞的患者可以回家，如果双侧鼻腔或后鼻孔填塞，患者则需要住院观察，因为他们可以出现低通气和氧饱和度下降。
此时应予预防用抗菌药，以减少异味和感染性并发症。如果病人再次出血，应撤除填塞，考虑行动脉结扎、内镜下烧灼或血管栓塞。同样，这些患者也应检查是否有凝血障碍。
严重鼻出血患者可发生低血容量或明显贫血，这种情况下使心输出量增加，从而可导致缺血或心肌梗死。

二、突发性耳聋
耳鼻喉科三大急重症之一，发病原因不明，国内外研究考虑内耳循环功能障碍引起。多用“耳卒中”来描述。治疗一般采用：抗生素+激素+维生素治疗；呼吸机+高流量给氧效果明确，是治疗耳聋的开创性治疗。
鼓膜稍充血，鼓膜中心内陷。听骨充血，光锥反射存在

突发性感音神经性耳聋原因有多种，但 90% 的突聋病因并不明确，治疗可给予高剂量类固醇 （通常泼尼松 1 mg/kg/日，最大剂量 60 mg/日）并逐渐减量使用 3 周，常可很好的恢复听力。越早开始治疗，预后越好，因此患者应立即开始类固醇治疗。

有证据表明抗病毒药物可能也略有帮助，所以病人也可酌情给予泛昔洛韦 500 mg，每天 3 次，疗程 10 天。高压氧治疗也有一定疗效。2/3 的患者有望获得一定程度的听力恢复。

三、气道急症
气道急症十分危险，患者的生或死，或持续昏迷状态，取决于主治医师对于气道的认识、了解与管理。能够及时预测到即将发生的气道问题，并能处理使其不至于发展为急症是一种价值更高的技能。
一个很好的经验法则是：一旦你考虑到了气管切开，也许你就应该做它。
如果需要紧急切开气管，而你又不是一个有经验丰富的耳鼻喉科医生，环甲膜切开术是首选，其更容易且出血少。颈部触诊是确认气管的最好办法，而不是视诊。
只需要一把刀就可以做紧急环甲膜切开。摸到环甲膜这个部位，切开，将手指伸进切口，感觉，再切，直至进入气道。不用担心出血。再次凭感觉将气管插管从切口插入气管，务必注意不要插过气管隆嵴。
大部分切口出血可以用纱布压迫止血，偶尔可能需要缝合止血。如果时间来得及可以做常规气管切开术。

四、急性声门上区肿胀
1急性化脓性扁桃体炎
临床表现：咽痛、吞咽困难
查见：咽充血，扁桃体肿大，表面见脓点附着
并发症：
扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀，或触之波动感
咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感
处理措施：建议收留观，I级护理，抗感染、抗炎（地塞米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓
中药以清热解毒、消肿利咽（通便）为法。

2急性会厌炎
这种情况可以是会厌炎等感染的后果。以往常见于儿童，但因为流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用，现在已经很少。
早期识别其症候群：喉鸣音、高热、流口水，和特征性体位（直立坐位时下巴前伸），常可挽救生命。
会厌和声门上区水肿可以导致吞咽困难。放松和坐直体位常可保持呼吸道通畅。这些孩子在未保证气道安全之前，千万不能冒然给予检查。
也可以是血管神经性水肿，是由于家族性或 C1 酯酶抑制剂的量或功能不足，可导致夸张性的舌、咽以及声门上区肿胀。肿胀进展非常迅速，立刻就可导致不能经口插管，常需要紧急气管切开。
急性会厌炎变化快、危险大、口咽部体征不明显 （饮酒、饮汤起病），致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌），糖皮质激素的应用。诊断要点：症状与体征不符;重视喉镜的检查，随时准备气管切开。
急性会厌炎变化快，随时有可能气道梗阻导致生命危险，一定要完善相关检查，特别是喉镜。告知患者病情，作好沟通，防止医疗纠纷。

五、毛霉菌病
这是一种真菌感染，常发生于免疫功能低下的患者，通常出现在骨髓移植或化疗的患者。
这是一种灾难性的疾病，具有显著的死亡率相关。毛霉菌是无处不在的真菌，对于易受感染的患者就会变成侵袭性的，典型者为血糖控制差的糖尿病酸中毒的患者。如合并任何其他系统问题（例如，肾功能衰竭），死亡率就会明显上升。
这种真菌生长在血管内，导致血栓形成和远端缺血，最终组织坏死。这也会导致利于真菌生长的酸性环境形成。
主要症状是面部疼痛和体检发现黑色鼻甲（由于黏膜坏死）。确诊需要活检。显微镜下可见分枝状无隔菌丝。通常感染起源于鼻窦但迅速蔓延至鼻部、眼部、腭，经视神经感染至脑部。

治疗是立即纠正酸中毒和代谢紊乱，使其可安全耐受全身麻醉（糖尿病酮症酸中毒患者通常需数小时补液等）。然后，广泛清创，通常包括上颌骨切除，往往还需要根治性上颌骨切除和眶内容物切除术（切除眼睛和部分硬腭），甚至更广泛的手术。

两性霉素 B 可以用于治疗。很多患者因有肾衰竭，而不能用足够的剂量。有研究证实新的溶酶体型两性霉素 B 能挽救这些患者，因其可使用更高的剂量。如果基础免疫问题不能改善，这类患者不太可能生存。中性粒细胞减少的患者，除非白血细胞计数提高，否则没有生存机会。